{"id":306,"date":"2019-11-18T12:01:30","date_gmt":"2019-11-18T15:01:30","guid":{"rendered":"https:\/\/www.viamed.com.br\/informativo\/?p=306"},"modified":"2020-07-30T11:04:34","modified_gmt":"2020-07-30T14:04:34","slug":"tratamento-de-mioma-uterino-2","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.viamed.com.br\/informativo\/2019\/11\/18\/tratamento-de-mioma-uterino-2\/","title":{"rendered":"Tratamento de mioma uterino"},"content":{"rendered":"\n
\"\"<\/figure>\n\n\n\n

Os miomas uterinos representam o mais comum tumor p\u00e9lvico em mulheres, com preval\u00eancia de 20 a 40% ao redor dos 35 anos. A histerectomia tem sido tradicionalmente o tratamento prim\u00e1rio para o leiomioma uterino em pacientes com prole constitu\u00edda. Nos EUA, um ter\u00e7o de todas as histerectomias tem como indica\u00e7\u00e3o espec\u00edfica esta doen\u00e7a.<\/p>\n\n\n\n

\"\"\/<\/figure><\/div>\n\n\n\n

Em mulheres que desejam preservar a fertilidade, a miomectomia (endosc\u00f3pica ou laparot\u00f4mica) \u00e9 considerada o tratamento de escolha. Verifica-se algumas controv\u00e9rsias sobre a morbidade deste procedimento e estudos relatam que m\u00faltiplos miomas est\u00e3o associados com aumento do sangramento durante a cirurgia, estendendo-se assim o tempo cir\u00fargico, dor no p\u00f3s-operat\u00f3rio e dias de interna\u00e7\u00e3o.<\/p>\n\n\n\n

\"\"\/<\/figure><\/div>\n\n\n\n

A literatura demonstra que uma boa parte das mulheres submetidas a tratamento do mioma uterina prefeririam outro tipo de procedimento que n\u00e3o a histerectomia. Apesar deste procedimento proporcionar resolu\u00e7\u00e3o completa dos sintomas, muitas pacientes est\u00e3o pouco dispostas a assumir os riscos, o desconforto e a perda inevit\u00e1vel do potencial de gravidez, e mesmo aquelas que n\u00e3o desejam gestar podem reclamar de uma sensa\u00e7\u00e3o de vazio ap\u00f3s a remo\u00e7\u00e3o do \u00fatero. Essas considera\u00e7\u00f5es incitaram a procura de tratamentos menos invasivos para esta patologia.<\/p>\n\n\n\n

A emboliza\u00e7\u00e3o de art\u00e9ria uterina surge como m\u00e9todo n\u00e3o cir\u00fargico altamente efetivo no tratamento de hemorragia p\u00e9lvica aguda e cr\u00f4nica, e em cita\u00e7\u00f5es cl\u00ednicas diversas: hemorragia p\u00f3s-parto; gravidez ect\u00f3pica; trauma; hemorragias relacionadas com neoplasia; malforma\u00e7\u00f5es art\u00e9ria-venosas. Recentemente, iniciou-se a aplica\u00e7\u00e3o da emboliza\u00e7\u00e3o com tratamento alternativo para o leiomioma uterino, recebendo aten\u00e7\u00e3o especial como uma maneira de reduzir o n\u00famero de histerectomias.<\/p>\n\n\n\n

A Viamed \u00e9 uma empresa especializada no tratamento e emboliza\u00e7\u00e3o de miomas.<\/strong> <\/a><\/p>\n\n\n\n

EMBOLIZA\u00c7\u00c3O<\/strong><\/p>\n\n\n\n

A emboliza\u00e7\u00e3o \u00e9 a oclus\u00e3o dos vasos, visando diminuir a vasculariza\u00e7\u00e3o de uma regi\u00e3o. Atualmente, h\u00e1 v\u00e1rias maneiras de ocluir um leito vascular causando isquemia parcial ou completa, permanente ou tempor\u00e1ria, de acordo com a necessidade. Trata-se de procedimento utilizado em v\u00e1rias patologias como traumatismo, f\u00edstulas art\u00e9rio venosas, varizes esof\u00e1gicas, \u00falceras gastro duodenais, pseudo-aneurismas, tumores hep\u00e1ticos, renais, \u00f3sseos e metast\u00e1ticos, malforma\u00e7\u00f5es art\u00e9rio venosas, varicocele, varizes p\u00e9lvicas, hemoptise e sangramentos em geral, desde a cavidade nasal at\u00e9 o segmento colo retal.<\/p>\n\n\n\n

Quando escolher a emboliza\u00e7\u00e3o<\/a>?<\/p>\n\n\n\n

Avalia\u00e7\u00e3o do Ginecologista
\nA preocupa\u00e7\u00e3o inicial para a realiza\u00e7\u00e3o do procedimento, deve ser o esclarecimento da paciente que tenha indica\u00e7\u00e3o de histerectomia e esteja buscando uma op\u00e7\u00e3o n\u00e3o cir\u00fargica. Entretanto, a avalia\u00e7\u00e3o pode revelar que estas pacientes n\u00e3o s\u00e3o candidatas adequadas para emboliza\u00e7\u00e3o, considerando fundamentalmente a avalia\u00e7\u00e3o e o consentimento do ginecologista que a acompanha.<\/p>\n\n\n\n

Algumas quest\u00f5es b\u00e1sicas devem ser respondidas:<\/p>\n\n\n\n

  1. A paciente tem sintomas diretamente relacionados \u00e0 presen\u00e7a do mioma uterino?
    \nA queixa mais comum relacionada \u00e0 suspeita da presen\u00e7a de mioma uterino \u00e9 o desenvolvimento de ciclos hipermenorr\u00e1gicos, dor p\u00e9lvica e sintomas urin\u00e1rios compressivos. Uma anamnese cuidadosa demonstra freq\u00fcentemente sintomas t\u00edpicos e sugerindo o diagn\u00f3stico; o exame f\u00edsico freq\u00fcentemente mostra o aumento do \u00fatero ou efeito de massa p\u00e9lvica.<\/li>
  2. H\u00e1 necessidade de qualquer tratamento invasivo para os miomas?
    \nPacientes com miomas uterinos s\u00e3o classificadas facilmente como sintom\u00e1ticas ou assintom\u00e1ticas. Em pacientes sintom\u00e1ticas, a decis\u00e3o pela indica\u00e7\u00e3o do tratamento depende de uma discuss\u00e3o precisa dos riscos e benef\u00edcios, das v\u00e1rias modalidades terap\u00eauticas e o grau de incapacita\u00e7\u00e3o f\u00edsica e\/ou psicol\u00f3gica. Nesta considera\u00e7\u00e3o, \u00e9 importante notar que mais pacientes podem optar por tratar dos miomas com t\u00e9cnicas menos invasivas atualmente dispon\u00edveis, inclusive a emboliza\u00e7\u00e3o. Conseq\u00fcentemente, o m\u00e9dico ginecologista deve estar familiarizado com as vantagens, desvantagens e resultados associados a cada modalidade de tratamento.<\/li>
  3. A paciente deseja gravidez futura?
    \nEmbora a maioria das pacientes com miomas uterino n\u00e3o desejem nova gravidez, existe um grupo de pacientes para as quais esta quest\u00e3o tem um papel principal na decis\u00e3o do tratamento. Atualmente, a miomectomia \u00e9 o tratamento invasivo de escolha nesses casos, mas n\u00e3o \u00e9 uma op\u00e7\u00e3o de tratamento ideal.<\/li><\/ol>\n\n\n\n

    A emboliza\u00e7\u00e3o pode representar excelente op\u00e7\u00e3o terap\u00eautica de preserva\u00e7\u00e3o uterina nesta coloca\u00e7\u00e3o, devendo-se levar em conta se a desvasculariza\u00e7\u00e3o uterina pode ou n\u00e3o afetar a capacidade de conceber e suportar novas gravidezes a termo. Deve-se informar \u00e0s candidatas \u00e0 emboliza\u00e7\u00e3o sobre a possibilidade de infertilidade, uma vez que existem relatos de casos de histerectomia ap\u00f3s o procedimento devido a complica\u00e7\u00f5es.<\/p>\n\n\n\n

    Al\u00e9m disto, a insufici\u00eancia ovariana precoce \u00e9, pelo menos teoricamente, uma complica\u00e7\u00e3o poss\u00edvel da emboliza\u00e7\u00e3o da art\u00e9ria uterina, se ocorrer a emboliza\u00e7\u00e3o n\u00e3o desejada do ov\u00e1rio. Esta complica\u00e7\u00e3o ocorre em 1% a 2% das pacientes.<\/p>\n\n\n\n

    1. A paciente tem outras condi\u00e7\u00f5es m\u00e9dicas ginecol\u00f3gicas ou n\u00e3o-ginecol\u00f3gicas que poderiam predispor a complica\u00e7\u00f5es espec\u00edficas da emboliza\u00e7\u00e3o ou tratamentos cir\u00fargicos?
      \nEmbora a histerectomia seja o tratamento de escolha em pacientes com sintomas do mioma na p\u00f3s-menopausa, mulheres desta idade, podem apresentar problemas m\u00e9dicos que tornam as op\u00e7\u00f5es cir\u00fargicas menos desej\u00e1veis por aumento do risco de complica\u00e7\u00f5es. S\u00e3o fatores como doen\u00e7a cardiovascular, doen\u00e7a pulmonar obstrutiva cr\u00f4nica, ou cirurgia p\u00e9lvica anterior, favorecendo a indica\u00e7\u00e3o da emboliza\u00e7\u00e3o. Por outro lado pacientes com salpingite cr\u00f4nica ou endometrite t\u00eam teoricamente maiores chances de desenvolver infec\u00e7\u00e3o p\u00f3s-emboliza\u00e7\u00e3o, que pode ser agressiva nos tecidos desvascularizados. Outras restri\u00e7\u00f5es a serem notadas referem-se a pacientes com desordens de coagula\u00e7\u00e3o, insufici\u00eancia renal e alergia a contraste.<\/li><\/ol>\n\n\n\n

      Al\u00e9m disto, pacientes com hist\u00f3ria de infertilidade podem n\u00e3o ser candidatas ideais para emboliza\u00e7\u00e3o, embora estudos futuros possam aprovar o procedimento em casos onde os miomas s\u00e3o a causa da infertilidade.<\/p>\n\n\n\n

      1. A paciente tem outras raz\u00f5es espec\u00edficas para n\u00e3o querer a histerectomia?
        \nH\u00e1 v\u00e1rias outras raz\u00f5es pelas quais as pacientes optariam pelos tratamentos minimamente invasivos. Os mais comuns s\u00e3o avers\u00e3o forte aos riscos, desconforto p\u00f3s-operat\u00f3rio e per\u00edodo de recupera\u00e7\u00e3o associado \u00e0 cirurgia e o desejo simples de manter o \u00fatero intacto.<\/li><\/ol>\n\n\n\n

        Embora existam algumas situa\u00e7\u00f5es onde uma modalidade de tratamento espec\u00edfica \u00e9 claramente superior, na maioria dos casos \u00e9 importante valorizar os desejos da paciente de tomar decis\u00f5es sobre o tratamento.<\/p>\n\n\n\n

        Chegando a uma decis\u00e3o final, \u00e9 importante que as pacientes estejam cientes que tratamentos de n\u00e3o histerectomia t\u00eam uma taxa de fracasso inerente, e os sintomas podem reaparecer ap\u00f3s a miomectomia ou a emboliza\u00e7\u00e3o. Vale a pena ressaltar \u00e0s pacientes candidatas a emboliza\u00e7\u00e3o que o risco da histerectomia est\u00e1 presente, nos casos em que ocorrem complica\u00e7\u00f5es infecciosas.<\/p>\n\n\n\n

        Orienta\u00e7\u00e3o ao paciente<\/strong><\/p>\n\n\n\n

        Ocasionalmente, no contato com pacientes candidatas a emboliza\u00e7\u00e3o, podemos ser confrontados com uma situa\u00e7\u00e3o em que a paciente vem com uma indica\u00e7\u00e3o pr\u00e9vea de histerectomia recomendada pelo seu ginecologista. Nesses casos, \u00e9 importante que o radiologista intervencionista esteja familiarizado com as v\u00e1rias indica\u00e7\u00f5es para histerectomia em pacientes com mioma, e perceber que as raz\u00f5es da recomenda\u00e7\u00e3o feita pelo ginecologista podem ser baseadas em parte pela presen\u00e7a do mioma e tamb\u00e9m por outros fatores n\u00e3o adequadamente entendidos pela paciente.<\/p>\n\n\n\n

        Sempre que poss\u00edvel, a direta comunica\u00e7\u00e3o com o m\u00e9dico que acompanha a paciente ajudar\u00e1 indubitavelmente a resolver muitos destes conflitos aparentes.<\/p>\n\n\n\n

        Exames complementares<\/strong><\/p>\n\n\n\n

        Ultra-som endovaginal – excelente m\u00e9todo de visualiza\u00e7\u00e3o de miomas uterinos; quando combinado com ultra-som p\u00e9lvico pode fornecer medidas seguras do tamanho uterino e dimens\u00f5es do mioma;<\/p>\n\n\n\n

        Localiza\u00e7\u00e3o sonogr\u00e1fica do mioma dominante individual – pode guiar a decis\u00e3o sobre a indica\u00e7\u00e3o da histeroscopia, laparoscopia ou abordagem aberta para miomectomia, sendo tamb\u00e9m um dado cr\u00edtico na avalia\u00e7\u00e3o do sucesso do tratamento intervencionista;<\/p>\n\n\n\n

        Resson\u00e2ncia nuclear magn\u00e9tica \u2013 bastante citada na literatura pela precis\u00e3o na localiza\u00e7\u00e3o do mioma, assim como sua mensura\u00e7\u00e3o;<\/p>\n\n\n\n

        Bi\u00f3psia endometrial – pode ser importante para estabelecer o diagn\u00f3stico diferencial da hemorragia uterina. Se a bi\u00f3psia ou o ultra-som revelar uma fonte potencial de sangramento sem rela\u00e7\u00e3o com os miomas, o paciente n\u00e3o dever\u00e1 ser submetido a emboliza\u00e7\u00e3o;<\/p>\n\n\n\n

        Em algumas situa\u00e7\u00f5es a histerectomia representa uma op\u00e7\u00e3o aceit\u00e1vel ou at\u00e9 mesmo necess\u00e1ria na presen\u00e7a do mioma, sendo as mais importantes a suspeita de degenera\u00e7\u00e3o sarcomatosa do leiomioma ou do endom\u00e9trio e o carcinoma cervical ou ovariano.<\/p>\n\n\n\n

        Emboliza\u00e7\u00e3o – T\u00e9cnica e Materiais Utilizados<\/a><\/strong><\/p>\n\n\n\n

        A emboliza\u00e7\u00e3o \u00e9 realizada em uma sala de angiografia, (no nosso caso um aparelho com subtra\u00e7\u00e3o digital) com cuidados de assepsia e anti-sepsia rigorosos.<\/p>\n\n\n\n

        Utilizamos uma anestesia local na regi\u00e3o inguinal, associada a seda\u00e7\u00e3o consciente da paciente. Realizamos ent\u00e3o a pun\u00e7\u00e3o da art\u00e9ria femoral comum e a passagem de uma bainha por onde se introduz os cateteres.<\/p>\n\n\n\n

        Com o auxilio de fios guias e contrate, (no nosso caso utilizamos apenas contrate n\u00e3o i\u00f4nico por apresentar menor rico ao paciente) introduzimos o catetere seletivamente na art\u00e9ria uterina a partir da\u00ed realizamos a libera\u00e7\u00e3o de materiais de emboliza\u00e7\u00e3o que promovem a oclus\u00e3o das art\u00e9rias que irrigam o mioma, este procedimento \u00e9 realizado nas duas art\u00e9rias uterinas, direita e esquerda.<\/p>\n\n\n\n

        Os materiais mais para a emboliza\u00e7\u00e3o s\u00e3o as part\u00edculas de PVA (\u00c1lcool Polivin\u00edlico) que s\u00e3o fornecidos em diversos tamanhos de 100 a 1000 micras e Gelatina hemost\u00e1tica (Gelfoam), estes s\u00e3o liberados para o fluxo levados para a circula\u00e7\u00e3o terminal.<\/p>\n\n\n\n

        Analgesia<\/strong><\/p>\n\n\n\n

        No p\u00f3s-operat\u00f3rio a dor \u00e9 a complica\u00e7\u00e3o mais freq\u00fcente, ela \u00e9 intensa e inicia logo a p\u00f3s o procedimento durando em torno de 24 horas, requer cuidados intensivos no seu controle. Diversos esquemas para analgesia podem ser realizados, alguns autores utilizam anestesia peridural com cateter mantido por aproximadamente seis horas, alguns autores utilizam antiinflamat\u00f3rios antes e durante o procedimento, e analg\u00e9sicos potentes intramusculares ap\u00f3s o procedimento, outros utilizam esquema de analgesia com uma bomba de infus\u00e3o controlada pela pr\u00f3pria paciente conhecida como PCA. De qualquer forma o controle da analgesia \u00e9 uma preocupa\u00e7\u00e3o constante e quase sempre presente. Neste per\u00edodo a paciente permanece internada (24 a 48 horas).<\/p>\n\n\n\n

        Acompanhamento cl\u00ednico das pacientes p\u00f3s emboliza\u00e7\u00e3o tem tr\u00eas objetivos principais:<\/p>\n\n\n\n

        \u2022 Prevenir complica\u00e7\u00f5es;
        \n\u2022 Minimizar o desconforto do per\u00edodo p\u00f3s-procedimento e
        \n\u2022 Avaliar a efetividade de terapia.<\/p>\n\n\n\n

        P\u00f3s-procedimento imediato: o radiologista intervencionista monitora complica\u00e7\u00f5es inguinais do cateterismo ou rea\u00e7\u00f5es medicamentosas da angiografia e faz uma avalia\u00e7\u00e3o das condi\u00e7\u00f5es gerais da paciente depois do procedimento. O controle da dor \u00e9 de grande import\u00e2ncia nas horas que se seguem a emboliza\u00e7\u00e3o das art\u00e9rias uterinas. Em todas as pacientes s\u00e3o administrados analg\u00e9sicos endovenosos p\u00f3s-procedimento. Todas recebem alta com uma prescri\u00e7\u00e3o de analg\u00e9sicos orais (narc\u00f3ticos e antiinflamat\u00f3rios n\u00e3o hormonais).<\/p>\n\n\n\n

        Monitoriza\u00e7\u00e3o precoce p\u00f3s-procedimento: esta fase geralmente est\u00e1 sob os cuidados do ginecologista e envolve hist\u00f3ria e exame f\u00edsico dentro de uma semana do procedimento e ap\u00f3s seis semanas, com o prop\u00f3sito de verificar sinais de infec\u00e7\u00e3o p\u00e9lvica. Estes sinais incluem febre n\u00e3o resolvida ou crescente, calafrios, corrimento e dor p\u00e9lvica. Se presentes, podem ser administrados antibi\u00f3ticos e a paciente encaminhada ao hospital dependendo da severidade dos sintomas e o grau de suspeita. Em pacientes que requerem readmiss\u00e3o deve-se levar em considera\u00e7\u00e3o exame de imagem da p\u00e9lvis para diagnosticar piometria ou forma\u00e7\u00e3o de abscesso. O abscesso pode ser tratado por drenagem guiada por imagem e antibi\u00f3ticos intravenosos, mas pode necessitar de tratamento cir\u00fargico inclusive uma histerectomia.<\/p>\n\n\n\n

        Acompanhamento a longo prazo: esta fase envolve o ginecologista e o radiologista. Assuntos importantes a se observar s\u00e3o sangramento, dor, altera\u00e7\u00e3o da menstrua\u00e7\u00e3o ou outros sintomas. Geralmente, executa-se ultra-som de seguimento com um m\u00eas e meio, tr\u00eas, seis e 12 meses, a fim de avaliar qualquer mudan\u00e7a no tamanho do \u00fatero ou aparecimento de miomas. Pode-se indicar a resson\u00e2ncia magn\u00e9tica para avaliar as v\u00e1rias camadas do \u00fatero e obter medidas precisas do tamanho uterino.<\/p>\n\n\n\n

        Hist\u00f3rico<\/strong><\/p>\n\n\n\n

        1968 \u2013 Newton e Doppman, separadamente, descrevem o primeiro procedimento de emboliza\u00e7\u00e3o de angiomas vertebrais. Posteriormente, v\u00e1rios grupos passaram a utilizar a emboliza\u00e7\u00e3o para o tratamento de hemorragias, principalmente as do trato digestivo.<\/p>\n\n\n\n

        1979<\/strong> – Heaston descreve o uso da emboliza\u00e7\u00e3o arterial para tratamento de hemorragia p\u00f3s-parto. Neste caso, a histerectomia e a ligadura da art\u00e9ria il\u00edaca interna n\u00e3o foram suficientes para tratar a hemorragia, que cessou imediatamente ap\u00f3s a emboliza\u00e7\u00e3o de um ramo vaginal da art\u00e9ria pudenda interna esquerda com Gelfoam.<\/p>\n\n\n\n

        Oliver e Lance descreveram um caso de sangramento vaginal severo que foi refrat\u00e1rio a cinco interven\u00e7\u00f5es cir\u00fargicas tratadas com sucesso com emboliza\u00e7\u00e3o com Gelfoam.<\/p>\n\n\n\n

        Sucessivamente, outros autores descreveram o sucesso da emboliza\u00e7\u00e3o em casos de gravidez ect\u00f3pica e malforma\u00e7\u00f5es art\u00e9rio-venosas, al\u00e9m das emboliza\u00e7\u00f5es profil\u00e1ticas em casos obst\u00e9tricos de alto risco de sangramento, como placenta pr\u00e9via, com diminui\u00e7\u00e3o significativa da perda sangu\u00ednea.<\/p>\n\n\n\n

        1994<\/strong> – Em Paris, Ravina e colaboradores notificaram a redu\u00e7\u00e3o do mioma uterino em pacientes submetidas a emboliza\u00e7\u00f5es por sangramento agudo, com excelentes resultados. Em seu estudo, 31 pacientes diminu\u00edram o sangramento no intra-operat\u00f3rio e as demais reduziram significativamente os seus sintomas ap\u00f3s a emboliza\u00e7\u00e3o, levando a postergar a cirurgia ou at\u00e9 mesmo cancel\u00e1-la.<\/p>\n\n\n\n

        Assim, surgiu a proposta pioneira do dr. Jacques Ravina da emboliza\u00e7\u00e3o terap\u00eautica para leiomioma uterino com falha no tratamento cl\u00ednico, como alternativa para a miomectomia.<\/p>\n\n\n\n

        1998 – Numa revis\u00e3o liter\u00e1ria, Goodwin identificou 49 casos de emboliza\u00e7\u00e3o por cateterismo para controle de sangramento p\u00f3s-parto, com sucesso de 100% nestes casos.<\/p>\n\n\n\n

        Ravina e colaboradores, desde o in\u00edcio de seus estudos, realizaram mais de 100 procedimentos.<\/p>\n\n\n\n

        A taxa de sucesso cl\u00ednico da rede mundial tem sido aproximadamente 85% em todos os casos realizados.<\/p>\n\n\n\n

        Mais informa\u00e7\u00f5es em : www.yokoyama.com.br<\/a><\/p>\n\n\n

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        Os miomas uterinos representam o mais comum tumor p\u00e9lvico em mulheres, com preval\u00eancia de 20 a 40% ao redor dos 35 anos. A histerectomia tem sido tradicionalmente o tratamento prim\u00e1rio para o leiomioma uterino em pacientes com prole constitu\u00edda. Nos EUA, um ter\u00e7o de todas as histerectomias tem como indica\u00e7\u00e3o espec\u00edfica esta doen\u00e7a. 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