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INFORMATIVO

26/08/2019 Tratamento de mioma uterino

Os miomas uterinos representam o mais comum tumor pélvico em mulheres, com prevalência de 20 a 40% ao redor dos 35 anos. A histerectomia tem sido tradicionalmente o tratamento primário para o leiomioma uterino em pacientes com prole constituída. Nos EUA, um terço de todas as histerectomias tem como indicação específica esta doença.

Em mulheres que desejam preservar a fertilidade, a miomectomia (endoscópica ou laparotômica) é considerada o tratamento de escolha. Verifica-se algumas controvérsias sobre a morbidade deste procedimento e estudos relatam que múltiplos miomas estão associados com aumento do sangramento durante a cirurgia, estendendo-se assim o tempo cirúrgico, dor no pós-operatório e dias de internação.

A literatura demonstra que uma boa parte das mulheres submetidas a tratamento do mioma uterina prefeririam outro tipo de procedimento que não a histerectomia. Apesar deste procedimento proporcionar resolução completa dos sintomas, muitas pacientes estão pouco dispostas a assumir os riscos, o desconforto e a perda inevitável do potencial de gravidez, e mesmo aquelas que não desejam gestar podem reclamar de uma sensação de vazio após a remoção do útero. Essas considerações incitaram a procura de tratamentos menos invasivos para esta patologia.

A embolização de artéria uterina surge como método não cirúrgico altamente efetivo no tratamento de hemorragia pélvica aguda e crônica, e em citações clínicas diversas: hemorragia pós-parto; gravidez ectópica; trauma; hemorragias relacionadas com neoplasia; malformações artéria-venosas. Recentemente, iniciou-se a aplicação da embolização com tratamento alternativo para o leiomioma uterino, recebendo atenção especial como uma maneira de reduzir o número de histerectomias.

EMBOLIZAÇÃO

A embolização é a oclusão dos vasos, visando diminuir a vascularização de uma região. Atualmente, há várias maneiras de ocluir um leito vascular causando isquemia parcial ou completa, permanente ou temporária, de acordo com a necessidade. Trata-se de procedimento utilizado em várias patologias como traumatismo, fístulas artério venosas, varizes esofágicas, úlceras gastro duodenais, pseudo-aneurismas, tumores hepáticos, renais, ósseos e metastáticos, malformações artério venosas, varicocele, varizes pélvicas, hemoptise e sangramentos em geral, desde a cavidade nasal até o segmento colo retal.

Quando escolher a embolização?

Avaliação do Ginecologista
A preocupação inicial para a realização do procedimento, deve ser o esclarecimento da paciente que tenha indicação de histerectomia e esteja buscando uma opção não cirúrgica. Entretanto, a avaliação pode revelar que estas pacientes não são candidatas adequadas para embolização, considerando fundamentalmente a avaliação e o consentimento do ginecologista que a acompanha.

Algumas questões básicas devem ser respondidas:

  1. A paciente tem sintomas diretamente relacionados à presença do mioma uterino?
    A queixa mais comum relacionada à suspeita da presença de mioma uterino é o desenvolvimento de ciclos hipermenorrágicos, dor pélvica e sintomas urinários compressivos. Uma anamnese cuidadosa demonstra freqüentemente sintomas típicos e sugerindo o diagnóstico; o exame físico freqüentemente mostra o aumento do útero ou efeito de massa pélvica.
  2. Há necessidade de qualquer tratamento invasivo para os miomas?
    Pacientes com miomas uterinos são classificadas facilmente como sintomáticas ou assintomáticas. Em pacientes sintomáticas, a decisão pela indicação do tratamento depende de uma discussão precisa dos riscos e benefícios, das várias modalidades terapêuticas e o grau de incapacitação física e/ou psicológica. Nesta consideração, é importante notar que mais pacientes podem optar por tratar dos miomas com técnicas menos invasivas atualmente disponíveis, inclusive a embolização. Conseqüentemente, o médico ginecologista deve estar familiarizado com as vantagens, desvantagens e resultados associados a cada modalidade de tratamento.
  3. A paciente deseja gravidez futura?
    Embora a maioria das pacientes com miomas uterino não desejem nova gravidez, existe um grupo de pacientes para as quais esta questão tem um papel principal na decisão do tratamento. Atualmente, a miomectomia é o tratamento invasivo de escolha nesses casos, mas não é uma opção de tratamento ideal.

A embolização pode representar excelente opção terapêutica de preservação uterina nesta colocação, devendo-se levar em conta se a desvascularização uterina pode ou não afetar a capacidade de conceber e suportar novas gravidezes a termo. Deve-se informar às candidatas à embolização sobre a possibilidade de infertilidade, uma vez que existem relatos de casos de histerectomia após o procedimento devido a complicações.

Além disto, a insuficiência ovariana precoce é, pelo menos teoricamente, uma complicação possível da embolização da artéria uterina, se ocorrer a embolização não desejada do ovário. Esta complicação ocorre em 1% a 2% das pacientes.

  1. A paciente tem outras condições médicas ginecológicas ou não-ginecológicas que poderiam predispor a complicações específicas da embolização ou tratamentos cirúrgicos?
    Embora a histerectomia seja o tratamento de escolha em pacientes com sintomas do mioma na pós-menopausa, mulheres desta idade, podem apresentar problemas médicos que tornam as opções cirúrgicas menos desejáveis por aumento do risco de complicações. São fatores como doença cardiovascular, doença pulmonar obstrutiva crônica, ou cirurgia pélvica anterior, favorecendo a indicação da embolização. Por outro lado pacientes com salpingite crônica ou endometrite têm teoricamente maiores chances de desenvolver infecção pós-embolização, que pode ser agressiva nos tecidos desvascularizados. Outras restrições a serem notadas referem-se a pacientes com desordens de coagulação, insuficiência renal e alergia a contraste.

Além disto, pacientes com história de infertilidade podem não ser candidatas ideais para embolização, embora estudos futuros possam aprovar o procedimento em casos onde os miomas são a causa da infertilidade.

  1. A paciente tem outras razões específicas para não querer a histerectomia?
    Há várias outras razões pelas quais as pacientes optariam pelos tratamentos minimamente invasivos. Os mais comuns são aversão forte aos riscos, desconforto pós-operatório e período de recuperação associado à cirurgia e o desejo simples de manter o útero intacto.

Embora existam algumas situações onde uma modalidade de tratamento específica é claramente superior, na maioria dos casos é importante valorizar os desejos da paciente de tomar decisões sobre o tratamento.

Chegando a uma decisão final, é importante que as pacientes estejam cientes que tratamentos de não histerectomia têm uma taxa de fracasso inerente, e os sintomas podem reaparecer após a miomectomia ou a embolização. Vale a pena ressaltar às pacientes candidatas a embolização que o risco da histerectomia está presente, nos casos em que ocorrem complicações infecciosas.

Orientação ao paciente

Ocasionalmente, no contato com pacientes candidatas a embolização, podemos ser confrontados com uma situação em que a paciente vem com uma indicação prévea de histerectomia recomendada pelo seu ginecologista. Nesses casos, é importante que o radiologista intervencionista esteja familiarizado com as várias indicações para histerectomia em pacientes com mioma, e perceber que as razões da recomendação feita pelo ginecologista podem ser baseadas em parte pela presença do mioma e também por outros fatores não adequadamente entendidos pela paciente.

Sempre que possível, a direta comunicação com o médico que acompanha a paciente ajudará indubitavelmente a resolver muitos destes conflitos aparentes.

Exames complementares

Ultra-som endovaginal – excelente método de visualização de miomas uterinos; quando combinado com ultra-som pélvico pode fornecer medidas seguras do tamanho uterino e dimensões do mioma;

Localização sonográfica do mioma dominante individual – pode guiar a decisão sobre a indicação da histeroscopia, laparoscopia ou abordagem aberta para miomectomia, sendo também um dado crítico na avaliação do sucesso do tratamento intervencionista;

Ressonância nuclear magnética – bastante citada na literatura pela precisão na localização do mioma, assim como sua mensuração;

Biópsia endometrial – pode ser importante para estabelecer o diagnóstico diferencial da hemorragia uterina. Se a biópsia ou o ultra-som revelar uma fonte potencial de sangramento sem relação com os miomas, o paciente não deverá ser submetido a embolização;

Em algumas situações a histerectomia representa uma opção aceitável ou até mesmo necessária na presença do mioma, sendo as mais importantes a suspeita de degeneração sarcomatosa do leiomioma ou do endométrio e o carcinoma cervical ou ovariano.

Embolização – Técnica e Materiais Utilizados

A embolização é realizada em uma sala de angiografia, (no nosso caso um aparelho com subtração digital) com cuidados de assepsia e anti-sepsia rigorosos.

Utilizamos uma anestesia local na região inguinal, associada a sedação consciente da paciente. Realizamos então a punção da artéria femoral comum e a passagem de uma bainha por onde se introduz os cateteres.

Com o auxilio de fios guias e contrate, (no nosso caso utilizamos apenas contrate não iônico por apresentar menor rico ao paciente) introduzimos o catetere seletivamente na artéria uterina a partir daí realizamos a liberação de materiais de embolização que promovem a oclusão das artérias que irrigam o mioma, este procedimento é realizado nas duas artérias uterinas, direita e esquerda.

Os materiais mais para a embolização são as partículas de PVA (Álcool Polivinílico) que são fornecidos em diversos tamanhos de 100 a 1000 micras e Gelatina hemostática (Gelfoam), estes são liberados para o fluxo levados para a circulação terminal.

Analgesia

No pós-operatório a dor é a complicação mais freqüente, ela é intensa e inicia logo a pós o procedimento durando em torno de 24 horas, requer cuidados intensivos no seu controle. Diversos esquemas para analgesia podem ser realizados, alguns autores utilizam anestesia peridural com cateter mantido por aproximadamente seis horas, alguns autores utilizam antiinflamatórios antes e durante o procedimento, e analgésicos potentes intramusculares após o procedimento, outros utilizam esquema de analgesia com uma bomba de infusão controlada pela própria paciente conhecida como PCA. De qualquer forma o controle da analgesia é uma preocupação constante e quase sempre presente. Neste período a paciente permanece internada (24 a 48 horas).

Acompanhamento clínico das pacientes pós embolização tem três objetivos principais:

• Prevenir complicações;
• Minimizar o desconforto do período pós-procedimento e
• Avaliar a efetividade de terapia.

Pós-procedimento imediato: o radiologista intervencionista monitora complicações inguinais do cateterismo ou reações medicamentosas da angiografia e faz uma avaliação das condições gerais da paciente depois do procedimento. O controle da dor é de grande importância nas horas que se seguem a embolização das artérias uterinas. Em todas as pacientes são administrados analgésicos endovenosos pós-procedimento. Todas recebem alta com uma prescrição de analgésicos orais (narcóticos e antiinflamatórios não hormonais).

Monitorização precoce pós-procedimento: esta fase geralmente está sob os cuidados do ginecologista e envolve história e exame físico dentro de uma semana do procedimento e após seis semanas, com o propósito de verificar sinais de infecção pélvica. Estes sinais incluem febre não resolvida ou crescente, calafrios, corrimento e dor pélvica. Se presentes, podem ser administrados antibióticos e a paciente encaminhada ao hospital dependendo da severidade dos sintomas e o grau de suspeita. Em pacientes que requerem readmissão deve-se levar em consideração exame de imagem da pélvis para diagnosticar piometria ou formação de abscesso. O abscesso pode ser tratado por drenagem guiada por imagem e antibióticos intravenosos, mas pode necessitar de tratamento cirúrgico inclusive uma histerectomia.

Acompanhamento a longo prazo: esta fase envolve o ginecologista e o radiologista. Assuntos importantes a se observar são sangramento, dor, alteração da menstruação ou outros sintomas. Geralmente, executa-se ultra-som de seguimento com um mês e meio, três, seis e 12 meses, a fim de avaliar qualquer mudança no tamanho do útero ou aparecimento de miomas. Pode-se indicar a ressonância magnética para avaliar as várias camadas do útero e obter medidas precisas do tamanho uterino.

Histórico

1968 – Newton e Doppman, separadamente, descrevem o primeiro procedimento de embolização de angiomas vertebrais. Posteriormente, vários grupos passaram a utilizar a embolização para o tratamento de hemorragias, principalmente as do trato digestivo.

1979 – Heaston descreve o uso da embolização arterial para tratamento de hemorragia pós-parto. Neste caso, a histerectomia e a ligadura da artéria ilíaca interna não foram suficientes para tratar a hemorragia, que cessou imediatamente após a embolização de um ramo vaginal da artéria pudenda interna esquerda com Gelfoam.

Oliver e Lance descreveram um caso de sangramento vaginal severo que foi refratário a cinco intervenções cirúrgicas tratadas com sucesso com embolização com Gelfoam.

Sucessivamente, outros autores descreveram o sucesso da embolização em casos de gravidez ectópica e malformações artério-venosas, além das embolizações profiláticas em casos obstétricos de alto risco de sangramento, como placenta prévia, com diminuição significativa da perda sanguínea.

1994 – Em Paris, Ravina e colaboradores notificaram a redução do mioma uterino em pacientes submetidas a embolizações por sangramento agudo, com excelentes resultados. Em seu estudo, 31 pacientes diminuíram o sangramento no intra-operatório e as demais reduziram significativamente os seus sintomas após a embolização, levando a postergar a cirurgia ou até mesmo cancelá-la.

Assim, surgiu a proposta pioneira do dr. Jacques Ravina da embolização terapêutica para leiomioma uterino com falha no tratamento clínico, como alternativa para a miomectomia.

1998 – Numa revisão literária, Goodwin identificou 49 casos de embolização por cateterismo para controle de sangramento pós-parto, com sucesso de 100% nestes casos.

Ravina e colaboradores, desde o início de seus estudos, realizaram mais de 100 procedimentos.

A taxa de sucesso clínico da rede mundial tem sido aproximadamente 85% em todos os casos realizados.

Mais informações em : www.yokoyama.com.br

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