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INFORMATIVO

25/10/2019 Gravidez e parto após embolização arterial para tratamento de leiomioma uterino

O tratamento do leiomioma uterino por embolização arterial vem sendo realizado há mais de 15 anos, estando consagrado como mais uma opção terapêutica para esta enfermidade. Este procedimento proporciona ótimo resultado em relação ao controle dos sintomas (alterações menstruais, algia pélvica e sintomas compressivos) e uma significativa redução nos volumes do útero e dos miomas.

Meta-análises avaliaram os resultados de mais de 150 centros que realizam embolização nas artérias uterinas (mais de 80.000 pacientes) e referem que o controle clínico ocorre de 85 a 95% dos casos. A redução média no volume do útero é de 60 a 70% do volume inicial, com diminuição de 40 a 60% no volume dos miomas.

O índice de satisfação das pacientes após o tratamento foi de aproximadamente 80 a 90%, a taxa de recidiva (reincidência), menor que 10%, o tempo médio de internação, de 24 h, e o de retorno às atividades habituais, de 3 a 5 dias.

Inicialmente indicava-se este tratamento para pacientes com prole definida, pois não se conhecia o impacto da embolização arterial sobre a fertilidade. O que se temia era o eventual risco de necrose uterina maciça ou infecção uterina, com possível necessidade de histerectomia. A ocorrência de endometrite ou piometrite é rara, não passando de 1% dos casos, e está associada ao uso de partículas da PVA muito pequenas (150 a 250 µm). Necessidade de histerectomia pós-embolização pode ocorrer em 1 a cada 700 pacientes tratados.

Outra situação controversa e polêmica é o risco para insuficiência ovariana prematura pós-embolização. Sabe-se que está diretamente relacionado com a idade da paciente. Em mulheres com menos de 40 anos pode ocorrer em 0,7% dos casos, porém chega a atingir perto de 35% das mulheres com mais de 45 anos.

Uma condição que poderia explicar o risco de comprometimento da circulação ovariana seria quando a vascularização da gônada depende exclusivamente do ramo ovariano da artéria uterina. Esta situação ocorre em cerca de 4% das mulheres. Diante desta preocupação realiza-se durante o procedimento da embolização um estudo da circulação do ovário e, dependendo do resultado, pode-se até interromper o procedimento se houver risco de obstrução da irrigação desta glândula.

Outro aspecto que pode estar envolvido no processo de comprometimento da circulação ovariana é o uso de partículas com diâmetro menor que 500 µm. Como o diâmetro do ramo ovariano da artéria uterina é menor que 500 µm, estas não obstruiriam esta circulação. Atualmente utilizam-se na rotina partículas com diâmetro maior, especialmente entre 700 e 900 µm para se evitar este risco.

Supõe-se também que se houver obstrução troncular na artéria uterina ou se injetarmos o material embolizante com alta pressão pode-se determinar alterações na irrigação da gônada, sendo este um cuidado que precisamos ter durante o procedimento.

Com estas mudanças na técnica e no material utilizados durante o procedimento houve diminuição significativa nas complicações. Portanto, atualmente preconiza-se usar partículas com tamanho maior (geralmente acima de 700 µm) e ter cuidado com o ponto ideal para interromper o lançamento das partículas (end point), de modo a bloquear somente a circulação dos miomas, sem comprometer o tronco da artéria uterina.

Diante destes dados pôde-se iniciar a indicação deste tratamento em pacientes que desejavam manter a capacidade reprodutiva, especialmente quando o mioma está associado com infertilidade e não é susceptível a outro tratamento cirúrgico conservador, ou quando há falha no tratamento conservador prévio.

Antes de indicar qualquer conduta terapêutica é extremamente importante avaliar detalhadamente cada caso através dos aspectos clínicos, radiológicos e histeroscópicos, para determinar qual a opção terapêutica que trará os melhores resultados em termos de controle dos sintomas e miomas, e de fertilidade.

O relato da evolução de nossos casos é semelhante a várias descrições de séries com gravidezes e partos em mulheres submetidas a embolização arterial.

Os trabalhos que abordam a manutenção da fertilidade em pacientes submetidas a embolização referem que esta opção terapêutica é indicada em relação à miomectomia nos casos em que esta cirurgia não é factível, seja diante da dificuldade de realizá-la seja pelo risco de sangramento ou de eventual histerectomia. Também é indicada quando há recidiva do tumor. As sequelas para a fertilidade, após miomectomias múltiplas ou que comprometem muito a parede uterina, seriam menores se fosse realizada uma embolização.

Segundo meta-análises, a taxa de gravidez pode chegar a 40% dos casos após embolização em pacientes desejosas de gestação, o que é semelhante à taxa observada após miomectomia.

Quanto aos resultados de gestações, não se observa aumento significativo nas complicações durante a gravidez, no parto e no puerpério, sendo concorde com o relato do nosso primeiro caso. É relatada uma freqüência significante de partos normais, em comparação com mulheres submetidas a miomectomia, sem aumento nas complicações, como rotura uterina.

No entanto, pode ocorrer aumento na incidência de má apresentação fetal e parto prematuro quando comparada com gravidezes ocorridas após miomectomia laparoscópica, fato não descrito por outras referências e por nossa casuística. Já as taxas de aborto e hemorragia pós-parto foram semelhantes, tanto após a embolização como após a miomectomia.

Acretismo placentário como ocorreu em nosso segundo caso também é referido em outros casos discutidos na literatura. Outros dois casos apresentaram anormalidades placentárias, sem complicação no pós-parto. As alterações placentárias também têm incidência aumentada após miomectomia e cirurgias histeroscópicas, mas não há nenhum estudo comparando estas duas modalidades cirúrgicas com embolização.

Diante destes dados, precisamos observar e analisar um número maior de pacientes que desejam engravidar, e que são submetidas a tratamento de mioma uterino por embolização das artérias uterinas, para podermos determinar vários aspectos ainda não esclarecidos. Também há necessidade de estudos randomizados comparando gestações após miomectomia e embolização.

Conclui-se que a fertilidade pode ser mantida após o tratamento de leiomioma uterino por embolização das artérias uterinas, especialmente após algumas modificações na técnica e no material empregados no procedimento, minimizando ainda mais alguns receios que tínhamos em relação a necrose uterina e insuficiência ovariana prematura.

Todavia, o mais importante é analisar os aspectos clínicos, radiológicos e histeroscópicos de cada caso para depois indicar o melhor tratamento, promovendo, assim, melhores resultados clínicos e anatômicos, causando menor comprometimento à fertilidade e ao ciclo gravídico-puerperal.

Referência

http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0100-72032006001000005

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