INFORMATIVO

RESUMO

OBJETIVO: Analisar a evolução da gestação e partos após tratamento de leiomioma uterino por embolização das artérias uterinas.
MÉTODOS: Foram incluídas na avaliação inicial 112 pacientes submetidas a embolização de artérias uterinas para tratamento de mioma uterino. Destas, somente nove desejavam o tratamento conservador para manter a capacidade reprodutiva. Este procedimento foi indicado para estas nove pacientes, pois elas não eram susceptíveis ao tratamento conservador cirúrgico. Submeteram-se a embolização das artérias uterinas com partículas de álcool polivinílico ou embosferas com diâmetro de 500 a 700 µm e evoluíram sem intercorrências.
RESULTADOS: Durante o acompanhamento dessas nove pacientes houve boa resposta clínica, com redução significativa no volume do útero e dos miomas. Dessas nove, quatro engravidaram, sendo que duas tiveram abortamento precoce e duas evoluíram normalmente até o final da gestação com parto a termo, sendo um deles gemelar.
CONCLUSÃO: A embolização de artérias uterinas é uma opção para o tratamento de miomas uterinos e apresenta bons resultados clínicos e anatômicos, permitindo manter a capacidade reprodutiva.

Introdução

O início no emprego da embolização de artérias uterinas em casos de leiomioma uterino tinha como finalidade reduzir o tamanho e vascularização dos tumores no pré-operatório de miomectomia ou histerectomia, para facilitar o procedimento cirúrgico e evitar maior sangramento e outras complicações. No entanto, observou-se que havia ótimo controle das alterações clínicas (sangramento, algia pélvica e sintomas compressivos) e significante redução no tamanho do útero e dos miomas após o procedimento, tornando dispensável o tratamento cirúrgico complementar na grande maioria das pacientes. Em 1995 houve a primeira publicação do emprego desta terapêutica para mioma uterino¹ com posterior disseminação deste tratamento para centenas de centros em todo o mundo.

Inicialmente, temia-se realizar embolização arterial em pacientes desejosas de manter a fertilidade, pelo receio de seu impacto sobre a capacidade reprodutiva, especialmente eventuais complicações após o procedimento, como infecção pós-necrose maciça do útero ou insuficiência ovariana.

Miomas sofrem necrose asséptica após embolização, podendo eventualmente se infectar. Na grande maioria dos relatos, a infecção ocorre com maior freqüência em miomas submucosos (especialmente pediculados) ou com porção submucosa predominante, associada a uma avaliação prévia inadequada da flora vaginal e endocervical. Necrose maciça do útero também é outro fator de risco para infecção do órgão. Esta eventualidade pode ocorrer quando há obstrução no tronco da artéria uterina durante o procedimento de embolização. Entretanto, a ocorrência de infecção é baixa, < 0,7% dos casos; atualmente, devido aos cuidados na seleção das pacientes, melhor preparo pré-operatório, técnica e materiais adequados, a incidência é ainda menor².

Insuficiência ovariana pode ocorrer em 0,7% das pacientes submetidas a embolização, sendo que a grande maioria é transitória. A ocorrência de insuficiência definitiva é mais freqüente em mulheres com mais de 45 anos.# Os fatores que podem promover esta complicação dependem muito da técnica e de materiais inadequados².

Diante da preocupação em manter o potencial reprodutivo após a embolização arterial, houve modificação em alguns pontos relacionados com procedimento e materiais empregados. Assim, atualmente há índices de complicação mínimos, que permitem manter a fertilidade; isto está documentado em trabalhos sobre gestação e parto após este tratamento^3,4.

O objetivo deste artigo é revisar a literatura, apresentando nossa experiência na embolização de artérias uterinas em pacientes que desejavam engravidar após o tratamento para mioma uterino.

Métodos

Iniciamos os tratamentos para leiomioma por embolização arterial em maio de 2000, tendo o procedimento sido realizado em 112 casos até outubro de 2004. A média de idade das pacientes foi de 38 anos (27 a 49 anos) e a raça branca foi a mais freqüente (81,2%).

As principais indicações foram alteração menstrual (59,3%), algia pélvica (43,7%), aumento progressivo no tamanho do útero e mioma (78,1%), sintomas compressivos (23,1%), falha no tratamento conservador prévio (recidiva de miomectomia em 21,8% e falha no tratamento clínico em 31,2%), dificuldade no acesso cirúrgico (37,5%), desejo de manter o útero (78,1%), opção não cirúrgica (68,7%) e infertilidade (8,0%).

A técnica utilizada foi a de Seldinger e consiste na punção da artéria femural direita. Inicialmente um cateter é introduzido através desta artéria para estudar a anatomia vascular da pelve (arteriografia pélvica panorâmica) e posteriormente cateterizar seletivamente as artérias uterinas com uso de contraste^2,5,6.

Uma vez estando na artéria uterina, liberou-se o agente embolizante (polyvinyl alcohol-PVA, álcool polivinílico, ou embosferas com diâmetro de 500 a 900 µm), sob pressão baixa (e lentamente) até desaparecer o fluxo nos miomas. Depois é efetuado um controle arteriográfico final pós-embolização. O mesmo procedimento é feito na artéria uterina contralateral através da mesma punção. Estes aspectos, dos materiais e da técnica, são de extrema importância para minimizar os riscos de necrose maciça no útero e eventual insuficiência ovariana.

Do total de pacientes, em apenas seis foi usada analgesia parenteral e oral; as demais (106) pacientes foram submetidas a analgesia com morfina através de raquianestesia ou anestesia peridural para controlar a dor no pós-procedimento, o que foi efetivamente obtido.

Apenas nove (8%) do total tinham desejo de engravidar, sendo que quatro delas o conseguiram. Duas (22,2%) evoluíram para abortamento precoce (6 e 8 semanas de gestação) e outras duas (22,2%) conseguiram parto a termo. Abaixo, relatamos estes dois casos.

Caso 1:

Primeira consulta em 26 de dezembro de 2003: Paciente com 35 anos, branca, nuligesta, apresentando leiomioma uterino diagnosticado há 4 anos em exame de rotina. No acompanhamento observou-se aumento progressivo no número e tamanho dos leiomiomas, evoluindo com aumento no fluxo menstrual e dor abdominal contínua, com piora no período menstrual. Apresentava também pressão no hipogástrio e polaciúria. Relatava uso de Lupron®, por 6 meses, um ano antes do atendimento, com diminuição discreta e temporária no tamanho dos nódulos. Estava tentando engravidar a dois anos. Antecedente pessoal de hipotireoidismo, em uso de Synthroid, 75 mg/dia.

A ressonância magnética nuclear pré-embolização mostrou volume uterino de 564 cm³, com 10 miomas intramurais distribuídos difusamente, sendo o maior com 70 mm na parede posterior.

A histeroscopia diagnóstica mostrou cavidade uterina aumentada e compressão extrínseca da parede posterior e óstio tubário prévios. A histerossalpingografia estava normal.

Foi realizada embolização das artérias uterinas em 21 de janeiro de 2004, usando-se, com êxito, partículas (500 a 700 µm) de álcool polivinílico. A paciente evoluiu bem, sem intercorrência, com alta hospitalar após 24 h.

Três meses após a embolização os sintomas desapareceram e a paciente estava eumenorréica. O volume do útero reduziu para 34% (370 cm³) no 3º mês e 53% no 6º mês (265 cm³). Observamos redução semelhante no nódulo maior. Em seguida a paciente engravidou espontaneamente, com gestação gemelar.

A gravidez evoluiu sem intercorrência e sem crescimento dos nódulos de leiomioma. Na trigésima sexta semana e 5 dias a paciente entrou em trabalho de parto, sendo realizado parto cesariana, sem intercorrência. A dequitação e o sangramento pós-parto foram normais. Na gravidez não houve sinal de restrição ao crescimento dos fetos, com evolução normal no volume de líquido amniótico e perfil hemodinâmico uterino, placentário e fetal. O peso dos recém-nascidos foi de 2.450 e 2.280 g, e o puerpério transcorreu sem anormalidade.

Caso 2:

A primeira consulta ocorreu em 10 de novembro de 2000: Paciente com 34 anos, amarela, com leiomioma uterino há 2 anos, diagnosticado em exame de rotina, sendo que durante o acompanhamento houve aumento no número e tamanho dos miomas.

Os ciclos menstruais eram normais desde a menarca, sem modificação em suas características. Negava cólica menstrual ou sintoma compressivo. Nuligesta e no momento não tinha desejo de engravidar, mas necessitava tratar a doença para manter a capacidade reprodutiva futura.

A paciente foi orientada a utilizar Lupron^® de fevereiro a junho de 2000, e em agosto de 2000 foi realizada videolaparoscopia cirúrgica para realizar miomectomia. Não houve sucesso pela dificuldade e risco de sangramento e de eventual histerectomia, sendo então encaminhada para embolização arterial.

Na ressonância magnética nuclear o volume do útero era de 385 cm³, com múltiplos miomas intramurais. A histeroscopia evidenciou cavidade endometrial aumentada, sem outra alteração.

No dia 01 de dezembro de 2000 foi realizada embolização nas artérias uterinas com partículas (300 a 500 µm) de álcool polivinílico, sem intercorrência. A paciente evoluiu bem e obteve alta hospitalar após 24 h. Compareceu para acompanhamento rotineiro de 3 em 3 meses, sendo que aos 9 meses pós-embolização o volume do útero era de 132 cm³ (redução de 65%) e os miomas foram reduzidos, em média, para metade do volume original. Estes aspectos radiológicos se mantiveram estáveis até o segundo ano de acompanhamento.

Em julho de 2004 (três anos e meio após a embolização) o volume uterino e o tamanho dos miomas permaneciam estáveis e a paciente engravidou espontaneamente. A gravidez transcorreu normalmente, sem aumento no tamanho dos miomas e sem comprometimento dos compartimentos hemodinâmicos feto-placentário. Em abril de 2005 a paciente estava com 39 semanas de gestação, tendo sido realizado parto cesariana. Durante o parto foi diagnosticado acretismo placentário, tendo sido realizada histerectomia subtotal, sem intercorrência. O peso do recém-nascido foi 3.370 g.

Discussão

O tratamento do leiomioma uterino por embolização arterial vem sendo realizado há mais de 15 anos, estando consagrado como mais uma opção terapêutica para esta enfermidade⁷. Este procedimento proporciona ótimo resultado em relação ao controle dos sintomas (alterações menstruais, algia pélvica e sintomas compressivos) e uma significativa redução nos volumes do útero e dos miomas.

Meta-análises avaliaram os resultados de mais de 150 centros que realizam embolização nas artérias uterinas (mais de 80.000 pacientes) e referem que o controle clínico ocorre de 85 a 95% dos casos. A redução média no volume do útero é de 60 a 70% do volume inicial, com diminuição de 40 a 60% no volume dos miomas^8-12.

O índice de satisfação das pacientes após o tratamento foi de aproximadamente 80 a 90%, a taxa de recidiva (reincidência), menor que 10%, o tempo médio de internação, de 24 h, e o de retorno às atividades habituais, de 3 a 5 dias^8-12.

Inicialmente indicava-se este tratamento para pacientes com prole definida, pois não se conhecia o impacto da embolização arterial sobre a fertilidade. O que se temia era o eventual risco de necrose uterina maciça ou infecção uterina, com possível necessidade de histerectomia. A ocorrência de endometrite ou piometrite é rara, não passando de 1% dos casos, e está associada ao uso de partículas da PVA muito pequenas (150 a 250 µm)². Necessidade de histerectomia pós-embolização pode ocorrer em 1 a cada 700 pacientes tratados.

Outra situação controversa e polêmica é o risco para insuficiência ovariana prematura pós-embolização. Sabe-se que está diretamente relacionado com a idade da paciente. Em mulheres com menos de 40 anos pode ocorrer em 0,7% dos casos, porém chega a atingir perto de 35% das mulheres com mais de 45 anos.

Uma condição que poderia explicar o risco de comprometimento da circulação ovariana seria quando a vascularização da gônada depende exclusivamente do ramo ovariano da artéria uterina. Esta situação ocorre em cerca de 4% das mulheres. Diante desta preocupação realiza-se durante o procedimento da embolização um estudo da circulação do ovário e, dependendo do resultado, pode-se até interromper o procedimento se houver risco de obstrução da irrigação desta glândula.

Outro aspecto que pode estar envolvido no processo de comprometimento da circulação ovariana é o uso de partículas com diâmetro menor que 500 µm. Como o diâmetro do ramo ovariano da artéria uterina é menor que 500 µm, estas não obstruiriam esta circulação. Atualmente utilizam-se na rotina partículas com diâmetro maior, especialmente entre 700 e 900 µm para se evitar este risco.

Supõe-se também que se houver obstrução troncular na artéria uterina ou se injetarmos o material embolizante com alta pressão pode-se determinar alterações na irrigação da gônada, sendo este um cuidado que precisamos ter durante o procedimento.

Com estas mudanças na técnica e no material utilizados durante o procedimento houve diminuição significativa nas complicações. Portanto, atualmente preconiza-se usar partículas com tamanho maior (geralmente acima de 700 µm) e ter cuidado com o ponto ideal para interromper o lançamento das partículas (end point), de modo a bloquear somente a circulação dos miomas, sem comprometer o tronco da artéria uterina^3,4.

Diante destes dados pôde-se iniciar a indicação deste tratamento em pacientes que desejavam manter a capacidade reprodutiva, especialmente quando o mioma está associado com infertilidade e não é susceptível a outro tratamento cirúrgico conservador, ou quando há falha no tratamento conservador prévio¹³.

Antes de indicar qualquer conduta terapêutica é extremamente importante avaliar detalhadamente cada caso através dos aspectos clínicos, radiológicos e histeroscópicos, para determinar qual a opção terapêutica que trará os melhores resultados em termos de controle dos sintomas e miomas, e de fertilidade.

O relato da evolução de nossos casos é semelhante a várias descrições de séries com gravidezes e partos em mulheres submetidas a embolização arterial^12-16.

Os trabalhos que abordam a manutenção da fertilidade em pacientes submetidas a embolização referem que esta opção terapêutica é indicada em relação à miomectomia nos casos em que esta cirurgia não é factível, seja diante da dificuldade de realizá-la seja pelo risco de sangramento ou de eventual histerectomia. Também é indicada quando há recidiva do tumor. As seqüelas para a fertilidade, após miomectomias múltiplas ou que comprometem muito a parede uterina, seriam menores se fosse realizada uma embolização¹².

Segundo meta-análises, a taxa de gravidez pode chegar a 40% dos casos após embolização em pacientes desejosas de gestação, o que é semelhante à taxa observada após miomectomia^8,12.

Quanto aos resultados de gestações, não se observa aumento significativo nas complicações durante a gravidez, no parto e no puerpério, sendo concorde com o relato do nosso primeiro caso^12-14,16. É relatada uma freqüência significante de partos normais, em comparação com mulheres submetidas a miomectomia, sem aumento nas complicações, como rotura uterina^13,14.

No entanto, pode ocorrer aumento na incidência de má apresentação fetal e parto prematuro quando comparada com gravidezes ocorridas após miomectomia laparoscópica, fato não descrito por outras referências e por nossa casuística. Já as taxas de aborto e hemorragia pós-parto foram semelhantes, tanto após a embolização como após a miomectomia¹⁵.

Acretismo placentário como ocorreu em nosso segundo caso também é referido em outros casos discutidos na literatura¹². Outros dois casos apresentaram anormalidades placentárias, sem complicação no pós-parto. As alterações placentárias também têm incidência aumentada após miomectomia e cirurgias histeroscópicas, mas não há nenhum estudo comparando estas duas modalidades cirúrgicas com embolização¹⁷.

Diante destes dados, precisamos observar e analisar um número maior de pacientes que desejam engravidar, e que são submetidas a tratamento de mioma uterino por embolização das artérias uterinas, para podermos determinar vários aspectos ainda não esclarecidos. Também há necessidade de estudos randomizados comparando gestações após miomectomia e embolização¹⁸.

Conclui-se que a fertilidade pode ser mantida após o tratamento de leiomioma uterino por embolização das artérias uterinas, especialmente após algumas modificações na técnica e no material empregados no procedimento, minimizando ainda mais alguns receios que tínhamos em relação a necrose uterina e insuficiência ovariana prematura.

Todavia, o mais importante é analisar os aspectos clínicos, radiológicos e histeroscópicos de cada caso para depois indicar o melhor tratamento, promovendo, assim, melhores resultados clínicos e anatômicos, causando menor comprometimento à fertilidade e ao ciclo gravídico-puerperal.

Fonte : Rev. Bras. Ginecol. Obstet. vol.28 no.10 Rio de Janeiro Oct. 2006